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类风湿-手X线

洪湖市中医医院 

类风湿-手X线

风湿病mdash;mdash;中医药理论风湿病定义(风湿病中医称痹症)

风湿免疫系统疾病 ,是门诊中最为复杂、涉及面最广、疑难性最强、最难确诊的疾患 ,它具有全身性、系统性、致残性的特点 ,俗称"治不好的病"、"不死的癌"。患者有"三多" :中老年人多 ,育龄女性多 ,并发症多。风湿免疫系统疾病中医称痹症是由于风、寒、湿、热之毒邪侵袭人体,闭阻经络,气血 运行不畅,导致以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、僵直,畸形,甚或关节肿大、灼热,内含于五脏为主要临床表现的病 症。

风湿病范围

本病症主要见于西医结缔组织疾病、骨与骨关节病、非关节 的风湿病等,如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮 肌炎、风湿性多肌痛、脂膜炎、系统性硬化症、强直性脊柱炎、增生性骨关节痛、骨软骨炎等;某些代谢性疾病、内分泌性疾病 及肿瘤等,出现类似痹毒症表现时,都属此范围。

风湿病中心证侯特征

关节疼痛及畸形为本病的主要证候特征。关节疼痛可呈游走 性的或局限性的,亦可呈对称性的;可累及单个关节,亦可侵及 多个关节;可伴有关节强直、僵硬、红、肿、热等症状,亦可为 单纯肿胀疼痛,皮色不变,或有发热;疼痛有酸痛、冷痛、胀 痛、灼痛或重着麻木等不同性质。关节畸形为部分患者的后期表 现。

风湿病证类特征

本病分为风湿痹阻、寒湿痹阻、寒热错杂、湿热痹阻、热毒 痹阻、淤血痹阻、痰浊痹阻、痰淤痹阻、肝肾两虚、气阴(血)两虚十类证候。

风湿痹阻证的特征是关节肿痛呈游走性;寒湿痹阻的特征是关节冷痛、遇寒加剧;寒热错杂证的特征是关节肿痛部位怕冷、但扪之则热;湿热痹证的特征肌肤关节红肿热痛;热毒痹阻证的特征是关节赤肿热、壮热烦渴;淤血痹阻证的特征是痛处固定、久痛不已、舌暗或有淤斑;痰法痹祖证的特征是关节肿胀较甚、顽麻痛或有结节;痰淤痹祖证的特征是痛处固定、呈刺痛、关节肿胀、痰多、苔白腻;肝肾两虚证的特征是关节疼痛肿大、僵硬畸形、肌肉模削、腰膝酸软;气阳(血)两虚证的特征是除有关节肿痛、僵硬变形外,伴短气乏力、心悸形瘦。

风湿病证候转化与演变特征

痹证的转化与演变特征,一是由表入里,由肌肉关节转入内脏,特别是内舍于心,出现心痹;二是寒热之间的转化与演变,初起由风寒湿邪引起者,日久郁而化热,演化为热痹,热痹感受风寒,亦可出现寒热错杂之象;三是初起多为实证,日久往往转化为虚实夹杂之证;痹久不愈,内伤于肾,筋骨拘挛,关节僵硬变形,气血阴阳俱亏。

风湿病病因

(一)感受风寒湿毒邪:久居湿地,涉水冒雨,或气候剧变,冷热交错等,当人体正气不足时,不能抵御风寒湿邪侵袭,以致流注经络关节而发病。正如《临证指南医案、痹》所说:"痹者,闭而不通之谓也。hellip;hellip;皆由气血亏损,胰理疏豁,风寒湿三气得以乘虚外袭,留滞于内,致湿痰浊血,流注凝涩而得之"。

(二)感受风湿热毒邪:由于感受风湿热邪,或初为风寒湿邪外侵,日久不愈,郁而化热,痹阻经络关节所致。

风湿病病机

(一)发病;无论风寒湿邪还是风湿热邪所引起者,其发病均较急,但又以后者更为急骤。

(二)病位:主要在肌肉、经络、关节,亦可涉及心肾。

(三)病性:早中期以实证为主,后期则虚实交错,以虚为主。标实为风、寒、热之邪及淤血、痰浊,本虚为气血及阴阳之不足。

(四)病势:总的趋势是初病在经、在肌肉、在关节;久病入络,痰淤内结,或由表入里,内舍于心。

风湿病诊断一般步骤

(一)抓住主诉:(1)肌肉、筋骨、关节红、肿、热、痛;(2)关节畸形,屈伸不利;(3)肌肤麻木重着。

(二)分析病位:关节肿胀,皮肤发红光亮,灼热疼痛、关节疼痛以大关节为主,甚则筋脉拘急,难干下床活动,日轻夜重,或见红斑、结节,病变部位在经络关节,以关节为主。

关节畸形,僵直而屈伸不利,由干筋缩肉卷,使手指呈鸡爪状畸形,关节疼痛剧烈以小关节为主,肿胀而皮色不变;病变部位在经络关节,以经络为主。

关节酸痛,不论有无肿胀,有无畸形,若关节酸痛固定不移,痛有定处,病变部位在经络关节,以关节为主;若关节肌肉酸痛游走不定,病无定处,病变部位在经络关节,以经络为主。

肌肤麻木重着,如有虫行,或有触痛,甚则皮肤变硬如皮革,搔之不痒,按之不痛,拒之不仁,或皮肤生瘾疹风疮,或有四肢关节挛缩、僵直、活动困难,病变部位在经络肌肤,以肌肤为主。

筋骨酸痛,筋脉挛急,骨重不举,腰背强直,曲不伸,步履艰难,病变部位在经络筋骨,以筋骨为主。

风湿病诊断

(一)有感受风、寒、湿、热等外邪病史,或以往有关节病病史者。

(二)肢体肌肉、关节疼痛、酸楚、重着、麻木,活动受限,或者关节僵硬、畸形等。

(三)实验室检查:抗链球菌溶血素"O"、红细胞沉降率、C反应蛋白、粘蛋白等数值升高;或类风湿因子阳性,血清免疫球蛋白IgG、IgA及lgM增高,抗核抗体阳性,血蛋白电泳r一球蛋白增高;X线检查示关节部位骨质疏松,关节间隙减小,以致两骨间关节面融合等。

具备第(二)项,参考第(一)、(三)项,可以确定痹证的诊断。

风湿病治疗大法--以毒攻毒

痹症的发病机理为风寒湿热之邪外侵、筋脉关节气血阻,因此祛毒邪(包括祛风、散寒、除湿、清热等)通络(包括帮痰、化淤等)是治疗痹症的基本原则。后期,久痹不已,多可损伤肝肾气血,故治疗当标本同治,攻补兼施。

风湿病特色疗法

(一)风湿病虚证

1.阳气虚:临床表现:面容苍白,指端皮肤苍白、青紫、寒冷、畏寒、气促、心悸乏力、食少、大便清稀、性欲减退、肤色灰暗、舌质龟裂、舌苔薄白、脉沉细,多见于SLE肾病综合征和PSS。及类风湿伴血管炎时。

治疗法则:温阳通痹。基本方:温阳通痹汤。制川乌、制草乌(先煎1小时)、桂枝、黄民、党参、白术、获警、山药、丹参、当归、赤芍、路路通、炙甘草。加减法:肾阳虚:加制附片、巴朝天、仙灵脾、仙茅、鹿角粉。

脾阳虚:加炮姜、砂仁、广木香、制半夏。

肢端青紫:加细辛、鸡血藤、红藤。

皮肤硬化:加炮山甲、川穹、皂角刺。

溃疡不愈合:加白液、赤小豆。

2.风湿病阴精虚:临床表现:发热、皮疹、关节痛、肝脾肿大淋巴结肿、口鼻溃疡、脱发、面部蝶形红斑、、肺、心。肾损害(肾损害时,蛋白尿、尿中红细胞等病理成分出现)。见于系统性红斑狼疮等症。

治疗法则:滋养肾精、益气活血、清热解毒、兼额其他脏腑。基本方:生脉汤、黄芪汤加味。

黄芪、孩儿参、北沙参、生地、麦冬、元参、五味子、女贞子、墨旱莲、当归、紫草、丹皮、枸杞子、丹参、生甘草

加减法:热毒雍盛出现高热、口渴、面赤、舌绛苔黄、脉数时,加犀角(或用水牛角30倍量)、赤芍、川连、银花、青黛、土茯苓、白花蛇舌草等。

阴虚内热时,加:青蒿、地骨皮、制首乌。

阴阳两虚时,加:白术、杜仲。

关节痛明显时,加:鸡血藤、威灵仙、红花、伸筋草。

心功能受损,心律紊乱时,加炙甘草(加大剂量)、黄芪、苦参。

肾功能受损时,加:桑寄生、菟丝子、川断向、山萸肉。

肝功能受损时,加:白芍、制首乌。

(二)风湿病实证

1.风毒痹:临床表现:关节痛(游走性、多发性)、畏寒发热、舌苔薄白、见 于风湿热、类风湿性关节炎等症。

治疗法则:祛风通路、散寒除湿。

基本方:桂枝芍药知母汤《金匮要略》

麻黄 桂枝 防风 白芍 甘草 知母 白术 熟附后(先煎半小时)、生姜。

加减法:高热时,加生石膏(先煎半小时)、苡仁。

关节棱形变时,加:鸡血藤、鹿衔草、白芷。

关节肿大,加:草解、汉防己、地鳖虫、蜂房、蜈蚣(研粉吞少量0.2 mdash;O.5克)。

虚加:黄茂。

舌苔白厚加:苍术、减去知母。

服药后胃部不适加蜂蜜、分两次调入药汁内服。

咽红咽痛加:黄芩、忍冬藤。

上肢痛加姜黄、下肢痛加木瓜、腰痛加川断。

2、风湿病瘀毒痹:临床表现:关节剧痛、畏寒、舌苔薄白、脉弦紧、见于风湿热、类风湿性关节炎、痛风等症。

治疗法则:温经散寒、祛风化湿。

基本方:乌头汤《金匮要略》。

制川乌(先煎1小时)、净麻黄、白芍、生甘草、黄芪。

加减法:根据患者症状,可酌加桂枝、鸡血藤、仙茅、仙灵脾。

3.风湿病湿毒痹:临床表现:关节胀痛、肌肉酸重麻木、低热、食欲不良、舌苔白腻、脉濡,见于风湿热、类风湿性关节炎等。

治疗法则:健脾燥湿,法风散寒。

基本方:薏苡仁汤加减。

薏苡仁 苍术 牛膝 羌活 防风 桂枝 当归 川穹 片姜黄、防己粉萆制川乌 (先煎1小时)

加减法:关节红肿、湿热痹时,去川乌、桂枝、加黄柏、木瓜、海桐皮。

4、风湿病热毒痹:临床表现:关节肿痛、发热、舌苔黄腻、脉数。见于类风湿性关节炎、痛风、风湿热等症。

治疗法则:清热通络、疏风祛湿。

基本方:白虎加桂枝汤《金匮要略》。

生石膏(先煎半小时)、知母、生甘草、粳米、桂枝。

加减法;根据症状,可加忍冬藤、连翘、丹皮、赤芍、黄柏、地龙、防己、苡仁等。

5.风湿病热毒毒(火毒入血型)临床表现:高热、烦渴、关节红肿剧痛、舌绛、脉滑数或有出血。见于类风湿性关节炎合并感染、系统性红斑狼疮,其他结缔组织病有火毒人血证时。

治疗法则:清火解毒,凉血止痛。

基本方:犀角地黄汤合增液汤加减。

广角粉(或用水牛角30倍量取代)、生地、赤芍、丹皮、元参、麦冬。

加减法:根据症状,可加黄连、黄芩、黑山桅、紫草、青黛、板蓝根、忍冬藤,连翘、蒲公英、紫花地丁等。

6.风湿病虚毒痹:临床表现:关节肿病变形,饮食减少、低热、衰弱、舌苔薄白、脉弱、见于类风湿性关节炎病程过长,气血两虚时。

治疗法则:补气养血、搜风止痛。

基本方:三痹汤《张氏医通》改订方。

党参、黄芪、白术、茯苓、当归、川穹、白芍、炙甘草、防风、防己、细辛、桂枝、制川乌(先煎1小时)。

加减法:关节变形严重、功能障碍时,加僵蚕、地鳖虫、乌梢蛇、露蜂房、娱蚣。

阳虚畏寒:加生鹿角粉(蜜调吞服)、杜仲。

阴虚发热:加熟地、猪脊髓制丸服。

7.风湿病痹症兼痰毒痹:临床表现:湿痰雍滞、恶心闷胀、食少眩晕,关节疼痛昼夜不休见于类风湿关节炎,SLE合并胃肠道病变或肝脏损害。

治疗法则:燥湿化痰、疏风通络。

基本方:燥湿化痰丸。

苍术、白术、制南星、制半夏、牙皂、陈皮、天麻、沉香、木香、川乌(制)、全蝎、僵蚕、羌活、防风、防己、生地、当归各60克,川穹、牛藤、苡仁、巴戟天、补骨脂、杜仲各30克,以上二十三味,研细粉,水泛丸如绿豆大,每次10克,一日二次,饭后服。

8.风湿病痹证兼淤血:临床表现:发热、关节病、下肢有痛性红斑结节,见于结节往红斑、血管炎等病。

治疗法则:活血化淤、行气通络。

基本方:桃红四物汤加味。

生地、当归、赤白芍、川芎、桃仁、红花、地鳖虫、王不留行、郁金、制香附、木香、路路通。

内服止痛粉:元胡索、金铃子、丹参、当归、制没药,以上五味,共研细粉,每6小时服1次。

9、风湿病痹证兼湿毒:临床表现:发热、口腔溃疡、肛门及外阴部溃疡、眼前房积脓性虹膜睫状体炎。见于白塞氏综合征及SLE等病。

治疗法则:清热解毒利湿。

基本法;清热利湿汤。

连翘、板篮根、露蜂房、守宫、生鹿角粉(蜜调分吞)、赤小豆、当归、土茯苓、泽泻、生甘草、苡仁。

加减法:头痛、眼痛、舌红苔黄、口苦咽干、便秘尿少、脉弦数,加:龙胆草、芦荟、决明子、黑山桅、白芍、羚羊角粉。或用龙胆泻肝汤、当归龙荟丸等加减清肝火。

咽痛、口鼻灼热,脉浮数,加;黄芩、桑白皮、地骨皮、沙参、麦冬等清肺热。

心烦口苦,舌尖红,尿少脉数,加:黄连、大黄、车前子、木通或导赤散以清心火。

胸胁痛、吐酸、易怒、脉弦缓,加;柴胡、白芍、枳壳、香附、谷芽、麦芽、陈皮等疏肝扶脾。

脾气下陷、乏力、脱肛、舌淡无苔、脉虚细,加;党参、白术、大枣等,或兼用补中益气丸升脾气。

心脾虚,失眠多梦、舌淡苔薄,脉细弱时,加:党参、黄茂、炙甘草、远志枣仁、龙眼肉等或兼用养血归脾丸补心脾。

腰酸遗精、头晕耳鸣、肾阳虚时:兼用金匮肾气丸补肾阳。

阴虚火旺、肾阴虚者:兼用知柏地黄丸滋肾阴。

肝肾阴虚、胁痛易怒、脉弦细数,舌红少苔时,加:生地、麦冬、白芍、枸杞子、川楝子补肝肾。

脾肾阳虚、下肢浮肿、腹胀便溏、舌淡苔白,脉沉细者,加:人参、白术、附子、茯苓、生姜温脾肾。

肺肾阴虚,潮热盗汗,咳嗽消瘦,舌红少津,脉细数者,加:沙参、天冬、麦冬、石斛、银柴胡、鳖甲、青蒿、墨旱莲、枇杷叶等滋养肺肾。

失眠遗精:舌红、脉细数、心肾不交者,加:黄连阿胶汤(黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡蛋黄)或交泰丸(黄连、肉桂)交心肾。

10.风湿病阴虚热毒症:临床表现;发热,口、眼、外阴症候群,下肢红斑结节,脉弦滑、舌质红、苔薄黄,见于自塞氏综合征合并血管炎。

治疗法则:清热解毒,养阴和营。

基本方:四妙勇安汤加味。

元参、银花、当归、甘草、连翘、生地、鸡血藤。

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